血小板低或者有出血风险的患者，抗凝确实是比较谨慎的问题。 首先看出血风险这个问题，出血风险分为绝对禁忌症和相对禁忌症。哪些患者是绝对不能使用的，比如有中枢出血的，无论是大脑还是脊髓出血，还是近期有一个大出血，24小时出血大于两个单位，这两大类患者是一个绝对禁忌症的，是完全不能使用抗凝药物。另外一些患者有相对禁忌症的，比如血小板小于5万，比如有肝肾功能不全的患者，这是相对禁忌症，要医生根据具体情况来判断。 对于血小板低，是比较特殊容易出血的因素，具体分一下：首先大于5万，大于50×10^9/L这种指标的时候，如果已经出现明确VTE的诊断，是可以正常剂量的，足剂量给予抗凝治疗的。对于血小板在5万以下的情况，如果出血风险相对比较低，实际上可以给予中等剂量，或者预防剂量的抗凝。但是一个血小板小于25×10^9/L，是需要停用抗凝剂的。 对于血小板小于50×10^9/L，就小于5万的这种水平，如果具有非常强的出血风险，应该怎么办？这种情况要积极输注血小板，维持4万到5万水平的基础上，给予抗凝治疗，保证相对安全性和血栓治疗的疗效性。

低分子肝素和华法林都是抗凝药物，适用于已经发生血栓、深静脉血栓或肺栓塞的患者。 相比较而言，低分子肝素因其疗效确切、安全性更高、不需要密切监测，在临床中的应用更广，医学证据级别也更高，整体应用面和证据级别优于华法林。华法林价格较便宜，服用方便，但需要密切监测凝血功能。 在治疗方面，华法林是有效的；但在预防方面，华法林并不推荐用于静脉血栓的预防，仅适用于静脉血栓的治疗。

总体来说，肿瘤患者合并VTE发生时经常伴有症状，如深静脉血栓，会出现一侧肢体肿胀疼痛。 这种情况下，有经验的医生会安排相关的超声检查，多普勒超声检查，大部分情况下不容易误诊。对于特殊情况，如合并导管相关的血栓，许多肿瘤患者会有输液港、PICC等中心静脉导管，这种血栓比较隐匿，发生概率大概在13%到17%之间，但真正出现症状的只占到5%。 因此，对于这种有导管相关的血栓，首先要关注，其次是肺动脉栓塞。虽然肺动脉栓塞是肿瘤科的急症，但在临床上容易与心衰、呼吸衰竭等其他疾病相混淆，有时不易让医生或非专业医生想到这个问题。患者如果有肿瘤，又出现急性呼吸系统症状时，除了考虑到感染、心功能问题外，一定要注意排除肺动脉栓塞。

靶向药物和免疫药物一般情况下和抗凝药物没有太大冲突，但需注意部分靶向药物和抗凝药物可能带来高凝状态，增加肿瘤相关性VTE的发生风险。此外，部分药物可能通过肝酶代谢，这可能会对服用小分子抗凝药物，如直接口服抗凝药等，造成肝酶代谢方面的冲突。 同时，抗血管生成药物多为小分子药物，本身具有出血风险，若与抗凝药合并使用，需密切关注出血症状，并监测血小板数量，以避免出血。 一旦出现出血，应立即请医生评估是否需要停止抗凝治疗或相关的抗血管靶向药物。

客观来讲，肿瘤患者合并肿瘤相关性VTE，是会影响生存时间的。 肿瘤相关性VTE是肿瘤第二大死亡原因，除了肿瘤本身造成死亡是第一大原因外，它排在第二位，说明对肿瘤的危害性较强。因为VTE的治疗相对较漫长，且影响生活质量。肿瘤治疗中的手术、化疗、放疗都可能加重VTE的风险或症状。 长期卧床、长期抗凝治疗可能导致出血的发生、感染的发生，甚至导致肢体局部血栓后遗症，这些都可能影响生存，占第二大死亡率。

D-二聚体升高和血栓之间存在一定相关关系。D-二聚体是一个敏感度高但特异度不是很高的检查指标。 简单来说，D-二聚体升高可能意味着出现血栓，但不代表一定有血栓。D-二聚体升高与许多因素有关，如肿瘤和心血管系统疾病，这些情况下D-二聚体也会升高。这提示身体中可能有高凝状态，但不代表血栓已经形成。然而，如果血栓形成，D-二聚体会出现剧烈变化，因此它是一个很好的监测指标，但不是诊断指标。

可以肯定的说，并不是所有肿瘤患者都需要一个预防性抗凝。 常见两大类患者是需要进行预防性抗凝的：一类是包含急性症状或活动能力下降的患者。急性症状包含急性感染、急性心衰、急性呼吸衰竭、急性风湿免疫性疾病或炎性肠病，这些时候肿瘤患者需要抗凝。另外就是活动能力明显下降的患者，卧床时间明显增多，这一类是需要预防性抗凝的。另外一类最常见的是能够自由活动，但血栓发生的风险评估比较高，像内科患者经常使用的Khorana评分，评分大于等于二分时，这些患者才需要预防性抗凝。 排除刚才说的这两大类情况，其他的肿瘤患者是不需要进行预防性抗凝的。

肿瘤患者合并中心静脉置管时，若伴发导管相关性的血栓，通常分为两种情况。 第一种情况是患者没有症状或症状轻微，此时只需按照静脉血栓的标准进行常规抗凝治疗，治疗时间通常需超过三个月，或在导管使用期间持续进行抗凝治疗。 第二种情况是患者症状严重且持续恶化，即使进行抗凝治疗也无法缓解，症状仍在加重，这时就需要拔管，去除诱因。 另外，如果导管已经无用，例如术后患者已完成所有治疗，且未来一段时间内状况良好，也可以选择拔除导管。

肿瘤患者常用的中心静脉置管对血栓的发生和发展起到很重要的作用。 肿瘤患者为了避免保护血管和避免输液损害，经常选择中心静脉置管，如输液港PICC或深静脉置管。由于管道进入血管，对血栓的形成和发展实际上起到一定作用，这类置管的血栓发生概率大概在13%到17%左右，整体血栓的发生隐匿度相对较高，大约只有5%的患者出现症状。虽然对血栓的发生和发展有影响，但不是绝对最重要的因素。 因此，置管的患者需要密切观察，一旦出现症状应及时向医生汇报，进行排查。

卧床或术后的患者，临床常用的物理预防措施分为三大类：间歇性充气加压泵、梯度加压弹力袜和足底静脉泵。 这些是最常用的三种方式，适用于大部分患者，尤其是术后的高危患者。然而，有些患者需要注意，尽量避免使用这些物理预防措施，比如下肢动脉不良或闭塞的患者，以及下肢血小板低、有血肿、出血或感染的患者。

肿瘤患者出现血栓的症状是多种多样的。 首先需要明确的是，静脉血栓分为两大类：一个是深静脉血栓，常见于下肢或上肢；另一个是肺动脉血栓，我们称之为肺栓塞。这两者的症状是不一样的。深静脉血栓主要发生在下肢，会出现一侧患肢肿胀、疼痛，这是最常见的。有部分患者伴有沉重感，严重的患者甚至可能出现明显的红肿、热痛。上肢患者可能会造成颜面部、胸前区或上肢的肿胀，这是常说的深静脉血栓。肺栓塞的症状就比较严重了，常见的就是呼吸困难、气促、胸痛，甚至血氧下降，严重可能导致血液动力学改变，出现严重的休克。对于大部分患者，常见的是深静脉血栓，以局部肢体的肿胀疼痛为主。

肿瘤患者合并VTE治疗或预防给药时，需要长期使用抗凝药物。 首先要注意出血的并发症，如鼻出血、牙龈出血、阴道出血，以及肺癌患者容易合并的支气管咳血。若出现这些症状，要及时与医生反馈，让医生评估出血风险，无论是轻微出血还是致命出血，都需要停用抗凝药物。 此外，还需监测血小板，通过血常规监测血小板数值和功能。使用抗凝药物后两周内要进行血小板监测，之后在持续抗凝过程中，每两周监测一次。若血小板下降至小于50×10的9次方，需密切监测抗凝药物的使用剂量；若低于25×10的9次方，则需停用抗凝治疗。

肿瘤患者容易发生静脉血栓栓塞症（VTE），这主要取决于三个方面：患者因素、肿瘤本身因素和肿瘤治疗因素。 患者因素包括高龄、卧床、有VTE病史、感染以及肥胖等。肿瘤本身会导致血液瘀滞，并呈现高凝状态。从治疗角度来看，手术干预、放化疗干预，以及靶向药物和免疫药物的使用，都可能增加VTE发生的风险。

肿瘤患者合并血栓时，需根据血栓的发生时机和具体情况来决定活动强度。 如果处于急性期，例如合并下肢问题且伴有症状，此时局部会出现肿胀和疼痛，不建议强烈或剧烈活动，因为这可能导致血栓脱落并引发严重并发症。此时，轻微活动如卧床患者抬高患肢、增加静脉回流、进行小腿肌肉运动和脚踝被动运动是有效的。对于静脉血栓或肺动脉血栓等严重情况，尤其是当出现血流动力学或呼吸系统疾病时，基本上不适合大运动量。但如果血栓已完全消失，仅在用预防性剂量维持或症状稳定，大部分患者可以参与中等强度的运动。 在使用抗凝药物时，尤其是华法林（维生素K的拮抗剂），不建议特别剧烈的运动方式，同时要注意饮食中维生素K的摄入。

下腔静脉滤器是肿瘤患者出现VTE时的一种特殊操作方式，并非通用。 通常，肿瘤患者的首选治疗是抗凝。在抗凝有风险或无法进行有效抗凝时，为避免下肢血栓引起的肺栓塞，可能需要植入下腔静脉滤器。一般建议使用可取出的滤器，不推荐永久性植入。大多数情况下，仅需要抗凝治疗。 在无法进行有效抗凝或积极抗凝时，为防止肺栓塞，可能需要植入下腔滤器。

可以肯定地说，肿瘤治疗相关的措施，比如手术、化疗、放疗，会增加肿瘤静脉血栓的发生概率，大约20%到30%。 肿瘤的VTE（静脉血栓栓塞）是因为治疗方式的干预造成的。化疗患者比非化疗患者血栓发生的概率要高三倍以上。手术，尤其是腹部、盆腔的大手术，以及骨科手术，会造成整个血流动力学的改变，需要进行预防性抗凝。化疗患者，尤其是活动性肿瘤的患者，也需要进行预防性抗凝。 因此，肿瘤的治疗手段，包括化疗、放疗、免疫治疗和靶向治疗，都会增加静脉血栓的发生概率。

肿瘤患者预防性血栓的发生首先需要判定哪些患者需要预防。 一个是有急性症状的，且伴有或合并活动能力下降的；另外是血栓的风险评估，例如内科常用的Khorana评分大于等于二分的患者，需要去预防。去使用Khorana评分大于等于二分，预防使用的时间一般要大于等于6个月的疗程。在这种情况下可以选用低分子肝素，也可以选用新型口服抗凝药物。对于有一些特殊的患者，比如手术的患者，尤其是大的腹部手术、盆腔手术，这些大的手术一般手术前或7~10天都需要进行一个低分子肝素的抗凝治疗。对于合并高危因素的患者，可以抗凝到4周，但是在后面的时间可转化成更方便的直接口服抗凝药物的抗凝，这样相对简单一点。

肿瘤相关性血栓的首选药物包括常见的几大类：抗凝针剂，如普通肝素和低分子肝素；以及口服药物，如新型的直接口服抗凝剂，以利伐沙班为代表，还有传统的华法林。 肿瘤的血栓分为两大类：预防性给药和治疗性给药。预防性给药的代表药物是普通肝素或低分子肝素，或者是直接口服抗凝剂，如利伐沙班。华法林不能用于预防，但在治疗方面，华法林和利伐沙班为代表的直接口服抗凝药，以及肝素和低分子肝素，都是常用的治疗性药物。

直接口服抗凝药，以利伐沙班为代表，这些新型的口服抗凝药可以明确地用于肿瘤患者的预防和治疗。 在预防角度，目前像利伐沙班这样的药物已经推荐用于具有高危因素的患者的预防性给药，并已获得指南推荐，但说明书推荐尚未获得。在治疗角度，以利伐沙班为代表的直接口服抗凝药已获得指南和说明书的治疗用药推荐。

肿瘤患者合并VTE时，局部会出现症状。 对于深静脉血栓，无论是下肢还是上肢，多普勒超声是主要的检查手段，也是目前最方便、最准确、最无创的检查方法。而对于肺栓塞，如果出现明显的肺部症状，最有效的检查手段是肺动脉CT，它能明确诊断肺栓塞。这两种血栓的检查方式有所不同。